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分析某三甲醫院老年患者合并應用抗抑郁藥及用藥規范研究
發布時間:2019-06-12

摘要

  目的:通過臨床工作中發現的1例2型老年糖尿病患者因合并應用抗抑郁藥導致低血糖的案例,進而回顧性分析某三甲醫院老年患者合并應用抗抑郁藥等精神類藥物及潛在的DDIs情況。制定此類患者的藥學監護內容,探索建立有效的藥學監護模式,一方面,為此類患者的用藥提供規范性、合理性、安全性的保障;另一方面,為臨床藥師藥學服務工作的規范化提供理論參考。

  方法:第一部分1例2型老年糖尿病患者使用抗抑郁藥發生低血糖的病例分析選取某三甲醫院2016年10月至2016年12月1例2型老年糖尿病患者合并應用抗抑郁藥出現低血糖的案例,分析患者病情特點及用藥情況,探討引起該患者出現低血糖的可能原因。第二部分以抗抑郁藥物為主的精神類藥物在老年患者中合并應用的情況調查分析回顧性篩查2012年1月至2016年12月某三甲醫院,住院治療年齡≥60歲,主診斷或第二診斷為非精神或行為障礙,使用精神類藥物的患者的臨床資料和期間使用的藥物品種。收集患者一般人口學特征、疾病及治療情況,本院抗抑郁藥使用情況及抗抑郁藥物與其他藥物潛在DDIs等信息,采用Excel(2007)及spss20.0軟件排序及建立數據庫,并進行統計描述。總結合并應用精神類藥物的老年患者疾病特點及用藥情況、分析發生潛在DDIs的原因。第三部分針對合并應用抗抑郁藥的老年患者建立藥學監護模式老年患者合并應用抗抑郁藥的藥學監護:根據老年患者的生理特點及其合并用藥情況,列出監護要點。根據合并應用抗抑郁藥的老年患者疾病特點、肝腎功能及用藥情況進行分級(一級、二級、三級)藥學監護,并依據患者治療過程中情況的變化做出相應的調整。依據不同的分級標準,制定對應地監護項目。

  結果:第一部分1例2型老年糖尿病患者使用抗抑郁藥發生低血糖的病例分析

  患者為老年女性,2型糖尿病病程多年,降糖治療過程中合用選擇性5-HT再攝取抑制劑鹽酸帕羅西汀。經分析,患者出現低血糖的原因考慮是鹽酸帕羅西汀和降糖藥物呈現了協同作用。因為鹽酸帕羅西汀不僅可增加胰島素敏感性,減少胰島素抵抗,也可通過改善患者負性情緒,增強對疾病的自我控制感及治療的信心,來降低患者血糖。

  第二部分以抗抑郁藥物為主的精神類藥物在老年患者中合并應用的情況調查分析

  一般人口學資料:此次研究對象共2786例,包括男1021例,女1765例,年齡60~90歲。女性人數多于男性人數。患者的醫保主要以市醫保為主占56.82%,省醫保占18.59%,鐵路醫保占2.44%,新農合占4.49%,自費占17.66%.2786例合用精神藥物的老年患者中,有1367例合并使用抗抑郁藥,占49.70%.合用精神類藥物的老年患者住院科室分布及人數情況:由調查結果知,此類人群主要分布在神經內科、消化內科及心血管內科等非精神科室且2012-2016年各科室合用精神類藥物的老年患者人數總體來說呈上升的趨勢,2016年比2012年增加了75.40%.2012年1月至2016年12月,非精神科老年住院患者使用精神類藥物的有2786人,其中神經內科人數最多為445人,占15.97%.合并疾病種類及合并用藥情況:分析結果顯示:合用精神類藥物的老年患者常合并1~3種疾病,如高血壓、糖尿病、慢性淺表性胃炎等,合并2種與3種疾病的人數較多,占64.90%.此類患者平均合用6種藥物。

  抗抑郁藥的相關情況:2012-2016年非精神科抗抑郁藥使用量及金額呈逐年遞增的趨勢。2012年使用量及金額占比分別為0.98‰和1.80‰;2013年使用量及金額占比分別為1.14‰和1.87‰;2014年使用量及金額占比分別為1.23‰和1.91‰;2015年使用量及金額占比分別為1.50‰和2.30‰;2016年使用量及金額占比分別為1.62%和2.35%.各種抗抑郁藥的DDDs統計結果示:抗抑郁藥累計DDDs呈上升趨勢,2016年比2012年增加了39.07%.鹽酸舍曲林片、文拉法辛膠囊、阿米替林片、米氮平片、氟哌噻噸美利曲辛片及鹽酸度洛西汀腸溶膠囊的DDDs均呈上升的趨勢,而鹽酸氟西汀片呈下降的趨勢,帕羅西汀片則呈現波動較大的情況。以2016年統計數據為例,以每種抗抑郁藥物使用量排序:氟哌噻噸美利曲辛(37.20%)>文拉法辛(26.19%)>舍曲林(23.07%)>丁螺環酮(7.76%)>帕羅西汀(4.01%)>度洛西汀(0.87%)>阿米替林(0.55%)>氟西汀(0.35%)。非精神科老年患者合用抗抑郁藥相關疾病主要有高血壓、冠心病及胃腸疾病等。1367例合用抗抑郁藥的患者中,有320例合并高血壓,占23.40%;228例合并冠心病,占16.70%;234例合并胃腸疾病,占17.10%.抗抑郁藥常與CYP450介導的藥物代謝有相互作用,調查顯示,非精神科老年患者抗抑郁藥使用處方中潛在DDIs的總體發生率為11.05%.舍曲林合用普萘洛爾18例,占1.32%;舍曲林合用奧美拉唑26例,占1.90%;舍曲林合用西洛他唑5例,占0.37%;帕羅西汀合用美托洛爾30例,占2.19%;舍曲林合用阿托伐他汀45例,3.29%;與降糖藥、其他的精神類藥物也有相互作用。

  第三部分針對合并應用抗抑郁藥的老年患者建立藥學監護模式總結

  老年患者常合并應用的抗抑郁藥,列出其藥學監護要點。另外,針對此類患者的疾病特點、肝腎功能及用藥情況實施分級藥學監護,制定具體的藥學監護內容,其內容主要包括藥學詢問、藥物治療(用藥依從性評估、藥物用法用量、藥物相互作用、用藥咨詢、不良反應的監測)、生活方式等方面。出院后的隨訪:利用各種信息技術(微信、QQ、電子郵件及電話等)對出院1月、3月、6月的患者進行隨訪,記錄患者的相關情況,評定患者的用藥依從性,并及時記錄這些信息。

  結論:針對合并應用抗抑郁藥的老年患者建立了相應的藥學監護模式,為以后更好開展這方面臨床藥學工作提供了依據,規范了臨床藥師的藥學服務工作。同時可為合并應用抗抑郁藥的老年患者的安全提供保障。

  關鍵詞:臨床藥師;老年患者;抗抑郁藥;藥物相互作用;分級藥學監護

藥品

  Abstract


  Objective:1 case of a patient with type 2 diabetes mellitus was found to have hypoglycemia due to the combined use of antidepressants through clinical work. The useof antipsychotics in elderly patients that in a top three hospital was retrospectively analyzed, and also the potential DDIs of antidepressants and other drugs. Formulating the content of pharmaceutical care for such patients and exploring the establishment of an effective pharmaceutical care model. On the one hand, it can provide standardized, reasonable and safe protection for such patients; on the other hand, it can also provide a theoretical reference for clinical pharmacists who can standardizes the work of pharmacological services.

  Methods:

  The first part: Analysis of one case of type 2 diabetes mellitus in patients with hypoglycemia using antidepressants

  a case of type 2 diabetes mellitus in elderly patients with hypoglycemia using antidepressants was selected from October 2016 to December 2016. Analyzing the patient's condition, medication, and exploring the possible causes of hypoglycemia in this patient.

  The second part:The investigation of the application of antipsychotic drug-based psychotropic drugs in elderly patients

  Retrospective screening of clinical data of patients with primary or secondardiagnosis of non-psychiatric or behavioral disorders but using psychotropic drugs in hospitalized patients that aged ≥60 years from January 2012 to December 2016depressive drug-based psychotropic drug species. To collect general demography characteristics, diseases and treatment status of patients, and sales of antidepressantdrugs and potential DDIs of antidepressant drugs and other drugs. Use Excel (2007) and spss20.0 software to sort and establish databases,and conduct Statistical description. Summarize the disease conditions and medication characteristics of elderly patients, analyze the causes of potential DDIs in antidepressant drugs.

  The third part: Establishment of pharmacological monitoring routes for elderly patients with antidepressants

  Pharmacological monitoring of elderly patients in combination with antidepressants: According to the physiological characteristics of elderly patients and the situation of combined medication, list the monitoring points.

  According to the characteristics of the elderly patients combined with antidepressant drugs, liver and kidney function, and medication status, they were graded(primary, secondary, and tertiary) pharmaceutical care and corresponding adjustmentsare made based on changes in the patient's treatment process. According to different grading standards, a corresponding pharmaceutical care project is formulated.

  Results:

  The first part: Analysis of one case of type 2 diabetes mellitus in patients with hypoglycemia using antidepressants

  The patient that is an elderly woman with the course of type 2 diabetes mellitus. She is treated with selective 5-HT reuptake inhibitor paroxetine hydrochloride during hypoglycemic treatment. After analysis, the reason for the patient's hypoglycemia is considered to be a synergistic effect of paroxetine hydrochloride and hypoglycemic drugs. Because paroxetine hydrochloride can not only increase insulin sensitivity and decrease insulin resistance, it can also reduce the patient's blood glucose by improving the patient's negative emotions and enhancing the self-controlof the disease and the confidence of the treatment.

  The second part: The investigation of the application of antipsychotic drug-basedpsychotropic drugs in elderly patients

  General demographic data: A total of 2786 cases were studied in this study, including 1,021 males and 1,765 females, aged 60-90 years. There are more women than men. The medical insurance of patients was mainly based on city medicalinsurance, accounting for 56.82%, provincial medical insurance 18.59%, railwaymedical insurance 2.44%, new rural cooperative medical insurance 4.49%, and 17. 66%at their own expense. Of the 2786 elderly patients with psychotropic drugs, 1367 were combined with antidepressants, accounting for 49.70%, about half of theproportion.

  The distribution and number of elderly patients with psychotropic drugs: According to the survey results, this group of people is mainly distributed in nonpsychiatric departments such as neurology, gastroenterology, and cardiovascular, etc. Furthermore elderly patients with psychotropic drugs in various departments from 2012 to 2016 The overall number of patients showed an increasing trend. 2016 increased by 75.40% compared to 2012. Between January 2012 and December 2016there were 2786 non-psychiatric elderly in-patients who used psychotropic drugs, of which the highest number was 445, accounting for 15.97%.

  科Diseases and treatment: The results of the study showed that elderly patientswith psychotropic drugs are often combined with one or three diseases, such as hypertension, diabetes, and coronary heart disease, and the combined number of 2and 3 diseases accounts for 64.90%. The patients were combined on average using 6 drugs.

  The situation of antidepressants: From 2012 to 2016, the use of antidepressants in our hospital has been increasing year by year. In 2012, the usage and amount of money accounted for 0.98‰ and 1.80‰, respectively; in 2013, the usage and amount of money accounted for 1.14‰ and 1.87‰ respectively; in 2014, the usage and amount accounted for 1.23‰ and 1.91‰, respectively; The amount of use and the amount of money are 1.50‰ and 2.30‰, respectively; in 2016, the usage and amount of money accounted for 1.62% and 2.35%, respectively.

  Surveys of DDDs for various antidepressants, 2016 increased by 39.07% compared to 2012. sertraline hydrochloride, venlafaxine capsules, amitriptyline, mirtazapine, flupenthixol melitracen and duloxetine hydrochloride DDDs in capsules all showed an upward trend, while fluoxetine hydrochloride showed a downward trend, and paroxetine showed greater fluctuations.

  Taking the statistics for 2016 as an example, ranking each antidepressant useamount: flupenthixol melittin (37.2%)> venlafaxine (26.19%)> sertraline (23.07%)> snail Cyclohexanone (7.76%)> Paroxetine (4.01%)> Duloxetine (0.87%)> Amitriptyline (0.55%)> Fluoxetine (0.35%)。

  Non-psychiatric elderly patients combined with antidepressant-related diseases include hypertension, coronary heart disease,and gastrointestinal disease.Among 1367 patients with antidepressants, 320 had hypertension, accounting for 23.4%; 22had coronary heart disease, accounting for 16.70%; 234 had gastrointestinal diseas

  e, accounting for 17.10%. Antidepressant drugs often interact with CYP450-mediated drugs, such as lipid-lowering drugs (simvastatin, atorvastatin, etc.), beta-blockers (propranolol, metoprolol, etc.), etc. Survey shows the overall incidence of potential DDIs in antipsychotic drug prescriptions for non-psychiatric elderly patients was 11.05%. sertraline is used in combination with propranolol in 18 cases, 1.32%;sertraline is used in combination with omeprazole in 26 cases, 1.90%; sertraline isused in combination with cilostazol in 5 cases, 0.37%; paroxetine is used in combination with metoprolol in 30 cases, 2.19%; sertraline is used in combinationAtorvastatin has 45 patients, 3.29%; it also interacts with hypoglycemic agents and other psychoactive drugs.

  The third part: Establishment of pharmacological monitoring model for elderly patients with antidepressants

  Summarize the specific pharmaceutical care route established by elderly patients often combined with antidepressant drugs and graded pharmaceutical care for drug interactions, and provide standardized pharmaceutical services for elderly patients with antidepressants.which mainly include pharmaceutical inquiry, drug treatment(assessment of drug compliance, drug usage and dosage, drug interactions, medication counseling, monitoring of adverse reactions), lifestyle and so on.

  Follow-up: Follow-up patients who were discharged from the hospital in January, March, and June were followed up using various information technologies (WeChat, QQ, e-mail, and telephone, etc.) to record the patient's relevant status andassess the patient's medication compliance. Record this information.

  Conclusion:

  The establishment of a corresponding model of pharmaceutical care for elderlypatients with combined use of antidepressants has provided a basis for the futuredevelopment of clinical pharmacy work in this area, and standardized the work ofclinical pharmacists in pharmaceutical care. At the same time, it can provide security for elderly patients who have used antidepressants.

  Key words: clinical pharmacist; elderly patients; antidepressants; drug interactions;grading pharmaceutical care

目錄

  前言

  隨著人口的增長,老年人在總人口中所占的比例越來越大,不僅在發達國家,而且在快速發展的國家[1].WHO預計全球老人人口數:2050年將達到15億,中國將達到5億。我國自2000年進入老齡化社會后,老齡化態勢迅速發展,2010年60歲及以上老年人口為1.7765億,占全國人口的13.26%[2],是世界老齡人口最多的國家。未來的40年里,中國人口步入加速老齡化階段,預計到2020年,老齡化水平為17.17%;2050年,60歲以上人口將突破4億[3].老年人是一個特殊的群體,隨著年齡的增長,機體各項器官功能老化,生理機能降低及對環境適應能力的下降,使得老年人易患慢性病。慢性非傳染性疾病(chronicnon-communicablediseases,CNCDs,簡稱慢性病)是指以生活方式、環境因素為主引起的以心血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等為代表的一組疾病。老年慢性病病程長、治愈率低及用藥的復雜性,將導致國家的衛生保健系統負擔沉重。美國、加拿大等研究:13%老齡人口約消耗30~40%的藥物,老年患者住院期間藥費占總費用的49.21%[4].我國衛計委統計資料示:60歲以上老年人患慢性病的概率是總人口患病率的3.2倍,老年人消耗的衛生資源是全部人口平均消耗衛生資源的1.9倍[5].中國總的疾病經濟負擔增長超過我國GDP的年均增長速度,而相關治療費用的增長也超過我國居民年人均收入的增長。藥物相互作用(Drug-druginteractions,DDIs)是指兩種藥物或多種藥物同時服用或先后服用所產生的復合效應。

  DDIs的結果是雙相的,一種是協同作用,即療效增強、毒性降低或不良反應減輕;另一種是拮抗作用,即療效降低、毒性增強或不良反應增加。后者時常帶來嚴重后果,甚至危及生命。DDIs根據發生的原理分為藥動學和藥效學相互作用。藥動學作用即由藥物在吸收、分布、代謝和排泄方面發生的相互影響,一種藥物使其聯合使用的藥物發生藥動學的改變,導致后者血藥濃度發生改變。如苯巴比妥對CYP450酶的誘導作用可影響其它合用藥物的代謝。藥效學作用即藥物合用時,發生的藥理效應的改變,主要是通過影響藥物與受體作用的各種因素,而對血藥濃度并無太大影響。隨著社會經濟的不斷發展,大眾所面臨的壓力和生活模式都發生了很大的變化,精神疾病的患病率呈上升趨勢。而老年人由于生理機能下降、多種疾病共存等因素的影響,更易患精神疾病,如抑郁、焦慮、老年癡呆等。

  2015年WHO以傷殘調整生命年(DALY)為指標衡量精神疾病負擔中發現:2013年中國≥60歲老年癡呆、抑郁和焦慮分別占老年人總疾病負擔的13.46%、8.41%和2.04%,且隨年齡增加而顯著增高。老年慢性病患者常伴發抑郁、焦慮障礙及精神分裂等精神疾病,因各種軀體不適癥狀就診于綜合性醫院各科室而非精神病專科,此種現象會造成老年精神疾病誤診率和漏診率較高。此外,非精神病專科醫院的精神專科醫生配備人數少,而且非精神專科醫生面對日益復雜的精神類藥物認識不足、專業知識欠缺等多種因素會導致精神類藥物在老年患者中不當使用。有研究指出,歐盟的養老院居民在過去15年里精神藥物,尤其是抗抑郁藥物的使用量顯著增加。此外,伴隨2種或更多的精神類藥物的處方也增加了[6].面對日益復雜的精神藥物,精神科專業醫生同樣可能開具不適當處方。與心血管、腫瘤、神經系統疾病用藥相比,精神類藥物使用的重視程度嚴重不足。某院2012年老年患者數據調查顯示:約50%的老年患者住院期間使用精神類藥物,但以精神、行為障礙為第一診斷的疾病比例僅占2.03%.精神藥物不當使用影響巨大,不適當的處方與藥物不良反應有關[7].另外,DDIs也是導致藥物不良反應的常見原因。在老年患者中,藥物不良反應和藥物相互作用會導致顯著的發病率[8].精神類藥物短期應用會造成老年患者認知功能障礙,長期應用則增加患者死亡風險。

  同時,在回顧性研究[9]中,66歲及以上的成年人每年急診就診的患者中,有0.75%與藥物不良反應有關,其中21.60%的患者住院治療。這是一個重要的公共衛生問題,對衛生保健系統造成了重大的經濟負擔。國內外研究均證實較低的自我管理依從性不僅可以降低患者的生活質量,還會降低患者治療效果[10],增多疾病并發癥。因此加強老年患者自我管理能力,提高患者治療依從性顯得尤為重要。但大部分患者對疾病、藥物情況的認識有限而且出于時間、精力、經濟及醫療資源等方面的考慮,不能隨時咨詢臨床醫生來進行有效的疾病及用藥管理。基于我國實際現狀,分級診療還未全面推進,患者就醫仍主要依賴于三甲醫院,造成三甲醫院醫生診療壓力過大,沒有過多的時間對患者進行疾病及用藥管理。有研究顯示,臨床藥師在幫助醫療團隊延緩多種疾病(包括慢性腎病、抑郁癥、糖尿病、血脂異常、高血壓等)的進展中發揮了不可或缺的作用[11],藥學服務的作用在患者藥物經濟學、用藥依從性、藥物不良事件的發生、生活質量及對醫療人員的滿意度等方面均有體現[12].研究發現,藥師參與臨床用藥指導可以降低因處方錯誤導致的藥物不良事件,降低藥物引發的致病率和死亡率[13,14].因此本研究將藥學監護(PharmaceuticalCare,PC)引入到此類患者的治療方案中,制定藥學監護模式,由藥師對患者進行藥學監護,對此類患者實施治療藥物整合、用藥管理、用藥教育,提高患者用藥依從性及用藥自我管理的能力,并參與到醫生制定治療方案的工作中。目前我國臨床藥師藥學監護的工作比較隨意,不夠規范。

  且在基層醫院和社區藥房,藥師的工作仍注重于配藥,未提供以患者為中心的服務。因此以患者為中心開展規范化的的藥學服務成為亟待解決的問題。天津市衛計委藥學質控中心[15]在全市推廣分級藥學監護制度,并開始對分級藥學監護標準進行細化,但尚無關于合用精神類藥物的老年患者的分級藥學監護制度,特別是臨床藥師在患者院內的規范化藥學服務對患者出院以后的遠期影響效果。基于上述背景,設計并制定規范的藥學服務體系與監護內容,服務于患者,考察規范化的藥學服務能否對患者產生長遠影響是可行且必要的。因此,本研究通過回顧性分析我院2012年1月至2016年12月某三甲醫院住院治療年齡≥60歲主診斷或第二診斷為非精神或行為障礙但使用精神藥物的患者的臨床資料和期間院內使用的藥物品種。收集患者一般人口學特征、疾病及治療情況,本院抗抑郁藥物銷售情況及抗抑郁藥物與其他藥物潛在DDIs等信息,總結合并應用抗抑郁藥的老年患者疾病及治療特點,并借鑒國內外已建立的藥學監護經驗,制定符合合用抗抑郁藥的老年患者的分級藥學監護內容,使臨床藥師的藥學服務工作規范化,保證合用抗抑郁藥物的老年患者的安全性。

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  第一部分1例2型老年糖尿病患者使用抗抑郁藥發生低血糖的病例分析
  1對象與方法
  1.1研究對象
  1.2病例資料
  2診療過程
  2.1診療過程
  3討論
  3.1治療方案與低血糖的相關性
  4結論

  第二部分以抗抑郁藥為主的精神類藥物在老年患者中合并應用的情況調查分析
  1對象與方法
  1.1研究對象
  1.2資料收集
  1.3統計方法

  2結果
  2.1研究對象的一般人口學特征
  2.2合并使用精神類藥物患者主要疾病及用藥情況調查
  2.3精神類藥物使用情況
  2.4抗抑郁藥物使用情況3討論
  3.1患者基本情況分析

  3.2合并使用精神類藥物患者主要疾病及用藥情況調查
  3.3精神類藥物在科室的分布
  3.4抗抑郁藥使用情況分析
  3.5抗抑郁藥在非精神科使用相關疾病及潛在DDIs情況分析
  4結論

  第三部分針對合并應用抗抑郁藥的老年患者建立藥學監護模式
  1抗抑郁藥的選擇及藥學監護
  1.1三環類(TCAs)藥學監護要點
  1.25-HT再攝取抑制劑(SSRIs)藥學監護要點
  1.35-HT和NA再攝取抑制劑(SNRIs)藥學監護要點

  2老年患者合用抗抑郁藥的藥學監護
  2.1老年糖尿病患者合用抗抑郁藥的藥學監護要點
  2.2老年高血壓患者合用抗抑郁藥的藥學監護要點
  2.3老年高血脂患者合用抗抑郁藥的藥學監護要點
  2.4其他疾病老年患者合用抗抑郁藥的藥學監護要點

  3分級藥學監護
  3.1藥學監護的分級標準
  3.2分級藥學監護的項目

4結論

  回顧性分析某院2012-2016年非精神科住院老年患者精神類藥物的使用情況,以神經內科、消化內科、心內科等非精神科分布為主,此類患者合并疾病種類多,合并用藥多,藥物相互作用多。

  針對合并應用抗抑郁藥物的老年患者設計并制定了分級藥學監護路徑。臨床藥師依據制定的針對性的藥學監護路徑開展規范化的藥學服務,保證患者的用藥安全,提高臨床藥師藥學服務的質量。

  參考文獻
  綜述
  參考文獻

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