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151例妊娠合并肺動脈高壓患者的臨床資料分析
發布時間:2019-11-06

  摘    要: 目的:探討妊娠合并肺動脈高壓(PAH)患者的臨床情況。方法:回顧分析2016年1月至2018年12月杭州市第一人民醫院產科收治的151例妊娠合并PAH患者的臨床資料,根據肺動脈壓力情況分為輕度組117例(30~49mmHg),中度組26例(50~79mmHg),重度組8例(≥80mmHg),分析病情及妊娠結局。結果:輕度組心功能Ⅰ~Ⅱ級占97.43%,中度組心功能Ⅱ~Ⅲ級占92.31%,重度組Ⅲ~Ⅳ級占37.5%。151例妊娠合并PAH患者中,最常見的為特發性PAH(58.9%,89/151),其次為先天性心臟病(31.8%,48/151)。重度組孕產婦早產均高于輕中度組(P<0.05)。孕產婦死亡2例(1.3%,2/151),均為重度PAH,心功能均為Ⅳ級,均為剖宮產術后死亡。結論:孕前應綜合評估PAH患者是否具有妊娠條件。孕期需做好產檢隨訪,必要時剖宮產終止妊娠,術后關注孕婦生命體征。肺動脈壓力越高, 孕婦心功能衰竭、剖宮產率和死亡率隨之增加。

  關鍵詞: 妊娠; 心臟病; 肺動脈高壓; 妊娠結局;

  肺動脈高壓(pulmonary arterial hypertension,PAH)是一組以肺血管阻力持續增加為特征的臨床病理生理綜合征,最終可導致患者心力衰竭而死亡。近年來妊娠合并PAH孕產婦的病死率可達6%~25%,新生兒死亡率可達8%[1,2]。本研究通過回顧分析151例妊娠合并PAH患者的臨床資料,探討妊娠合并PAH患者的臨床情況。

  1、 資料與方法

  1.1、 資料來源

  回顧分析2016年1月至2018年12月浙江省杭州市第一人民醫院收治的151例妊娠合并PAH患者的臨床資料。同期本院分娩量為10124人次,其中肺動脈高壓占比1.50%。患者年齡18~44歲,平均(29.8±4.5)歲。孕周7~41周,平均(34.9±7.9)周。151例患者中,按入院前肺動脈壓力分度,輕度PAH 117例,中度PAH 26例,重度PAH 8例,2例發展到肺動脈高壓危象,2例出現Eisenmenger綜合征。

  1.2、 方法

  1.2.1、 妊娠合并PAH的診斷標準

  PAH診斷標準:海平面狀態下、靜息時、右心導管檢查肺動脈平均壓(mPAP)≥25mmHg。正常人mPAP為(14±3)mmHg,最高不超過20mmHg。mPAP在21~24mmHg之間為臨界PAH[3]。根據超聲心動圖測得的三尖瓣返流差或心內分流的速度估測肺動脈收縮壓,以肺動脈收縮壓≥30mmHg(1mmHg=0.133kPa)作為診斷標準。輕度PAH:肺動脈收縮壓30~49mmHg;中度PAH:肺動脈收縮壓50~79mmHg;重度PAH:肺動脈收縮壓≥80mmHg[4]。
 

151例妊娠合并肺動脈高壓患者的臨床資料分析
 

  1.2.2、 妊娠合并PAH的檢測方法

  右心導管測定平均肺動脈壓力為診斷PAH的金標準,但為有創性檢查,很少用于分娩前婦女。目前臨床上超聲心動圖仍是診斷妊娠合并PAH最主要的手段,且能識別潛在的心臟病。本研究中所有患者孕期均行飛利浦IE33型多普勒超聲心動圖檢測。

  1.2.3、 心功能評價

  采用WHO心功能分級評價孕婦心功能,分為Ⅰ~Ⅳ級。

  1.2.4、 肺動脈高壓危象(pulmonary hypertensive crisis,PAHC)

  是在肺動脈高壓的基礎上,缺氧誘發肺血管痙攣性收縮,肺循環阻力升高,右心血泵出受阻, 導致突發性肺高壓和低心排血量的臨床危象狀態[5]。

  1.2.5、 孕產婦及圍產兒死亡

  統計妊娠開始到產后42天內,因妊娠合并PAH的孕產婦死亡。孕滿28周或出生體重達1000g及以上的死胎、死產及出生后7天內的早期新生兒死亡。

  1.3、 統計學處理

  采用SPSS22.0統計軟件處理,計量資料采用t檢驗,計數資料采用χ?檢驗。P<0.05為差異有統計學意義

  2、 結 果

  2.1、 PAH病因分類

  151例妊娠合并PAH患者中,最常見的為特發性PAH(58.9%,89/151),其次為先天性心臟病(31.8%,48/151) 、風濕性心臟病(8.6%,13/151)、心肌病(0.6%,1/151)等。見表1。

  表1 151例妊娠合并PAH患者的原發病分類、肺動脈高壓程度
表1 151例妊娠合并PAH患者的原發病分類、肺動脈高壓程度

  2.2、 不同程度PAH對心功能的影響

  心功能分級輕度組117例中,心功能Ⅰ級54例,Ⅱ級60例,Ⅲ級2例,Ⅳ級1例(該例合并重度子癇前期);中度組26例中,I級2例,Ⅱ級21例,Ⅲ級3例,Ⅳ級0例;重度組8例中,心功能Ⅰ級0例,Ⅱ級5例,Ⅲ級1例,Ⅳ級2例。輕度組心功能Ⅰ~Ⅱ級占97.43%,中度組心功能Ⅱ~Ⅲ級占92.31%,重度組Ⅲ~Ⅳ級占37.5%。肺動脈壓力越高,心功能分級越高。見表2。

  表2 151例妊娠合并PAH患者孕期心功能情況
表2 151例妊娠合并PAH患者孕期心功能情況

  2.3、妊娠合并PAH 終止妊娠孕周

  輕度PAH、中度PAH、重度PAH的平均終止孕周分別為(36.60±7.87)周、(28.23±5.72)周和(31.88±8.10)周;3組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

  2.4、妊娠合并PAH分娩新生兒結局

  妊娠合并輕度PAH分娩新生兒110例,其中足月兒98例(89.1%),早產兒12例(10.9%);妊娠合并中度PAH分娩新生兒17例,其中足月兒7例(41.2%),早產兒10例(58.8%);妊娠合并重度PAH分娩新生兒7例,其中足月兒2例(28.6%),早產兒5例(71.4%)。中度及重度PAH患者的早產兒比例大于足月兒,差異有統計學意義(P<0.05)。

  2.5、妊娠合并PAH圍產兒結局

  隨著肺動脈壓力升高,小于胎齡兒、新生兒窒息的發生率升高。見表3。

  表3 87例晚期妊娠合并PAH患者圍產兒并發癥[n(%)]
表3 87例晚期妊娠合并PAH患者圍產兒并發癥[n(%)]

  2.6、 治療性流產的原因及分娩方式

  9例治療性流產中,2例輕度PAH、6例中度PAH、1例重度PAH。6例中度PAH、1例重度PAH患者孕早期行人工流產術終止妊娠,1例輕度PAH患者在孕中期行利凡諾引產術終止妊娠,1例輕度PAH患者在孕中期行剖宮取胎術終止妊娠。治療性流產原因:心功能衰竭2例,其中中度PAH 1例,重度PAH 1例;產科指征6例,其中輕度PAH 1例,中度PAH 5例;患者要求1例,為輕度PAH患者。

  2.7、晚期妊娠合并PAH患者的分娩方式

  129例孕晚期終止妊娠的患者中,輕度PAH患者104例,其中38例(36.5%)陰道分娩,中度PAH患者18例和重度PAH患者7例均為剖宮產終止妊娠,剖宮產率100%。

  2.8 、死亡病例

  2例患者均死于產后20天內。2例孕前已有肺動脈高壓病史但未規律治療,未評估是否可受孕。孕期未正規產檢,甚至隱瞞病史,直到出現胸悶氣急等嚴重癥狀才至當地醫院就診。此時肺動脈壓力已達重度,立即剖宮產終止妊娠后轉入重癥監護室,行氣管插管、ECMO、床邊血濾等治療,但右心衰竭難以避免,無法撤機,最終死亡。死亡病例基本情況見表4。

  表4 2例死亡病例基本情況
表4 2例死亡病例基本情況

  3 、討論

  3.1、 妊娠合并PAH病因

  根據有無相關病因或危險因素將PAH分為原發性及繼發性兩類。本研究中,妊娠合并PAH患者的原發病分類,31.8%為先天性心臟病,8.6%為風濕性心臟病,0.6%為心肌病,先天性心臟病占原發疾病的大多數。有研究報道,目前妊娠合并心臟病中,隨著廣譜抗生素的應用,風濕性心臟病發病率逐年下降,先天性心臟病發生率躍居首位[6,7],先天性心臟病中,PAH患者占6%[8]。文獻報道,左向右分流大的患者易發生PAH,應于6個月至1歲內手術[9]。因此,先天性心臟病患者應早診斷、早手術。

  原發性PAH較少見,預后不佳。文獻報道,原發性PAH的1、3和5年生存率分別為68%、48%和34%[10],確診后平均生存期為2.8年,其預后與心功能分級有關,Ⅲ級和Ⅳ級的患者病死率增加。因此對中重度原發性PAH患者,孕前評估病情,妊娠后加強保健,積極產檢,一旦出現心功能加重立即終止妊娠,若病情穩定,妊娠34周后應考慮終止妊娠。

  3.2、妊娠合并PAH臨床診斷和風險評估

  PAH患者癥狀常為非特異性的,需結合妊娠期解剖特點及生理改變,根據病史、臨床表現以及相關的輔助檢查等綜合判定。有心臟病史或有心悸、氣急者應予重視,妊娠中期PAH患者癥狀通常會有明顯加重的傾向,表現為疲勞、勞累性呼吸困難、胸痛、心悸、咳血和小腿浮腫。體征方面要特別注意心前區有無雜音,雜音的性質及部位,以確定心臟病的類型。肺動脈壓顯著增高時可能聽到相對肺動脈瓣關閉不全引起的舒張期吹風樣雜音,相對性三尖瓣關閉不全雜音,心室或心房奔馬律及右心衰等雜音。紐約心臟協會(New York Heart Association, NYHA)功能分級法對評價患者心功能狀況很有意義。超聲心動圖能直接測量肺動脈壓力,識別潛在的心臟病,是診斷PH最有效的顯像模式。如需繼續妊娠,須對孕婦及胎兒進行風險評估。心功能是評價心臟病患者能耐受妊娠的重要預測指標,NYHA功能分級I級和II級時通常妊娠結局好,可繼續妊娠。

  3.3、妊娠期合并PAH對孕產婦及圍生兒的影響

  肺循環壓增高患者常伴有肺血管重構和功能的喪失及心臟改變,處于血循環低氧狀態,營養攝入不足,影響胎兒發育,可導致胎兒生長受限、胎兒窘迫,甚至胎死宮內[11]。而母體因不能承受孕期血流動力學劇變可導致心力衰竭,從而使治療性早產和低出生體重兒發生率增高。臨產后規律宮縮和分娩時孕婦用力屏氣使大量血液被擠入體循環,全身血容量增加,肺循環血量在短時間迅速上升,出現缺氧、高碳酸血癥,兩者會使肺循環壓進一步增高加速右心衰竭的進展。同時疼痛刺激和精神高度緊張可增加肺血管反應,產生肺動脈高壓危象。因此在第二、三產程初期及產后短時期內,孕產婦死亡率明顯增加[12,13]。

  Bédard等[2]回顧分析了1997~2007年的文獻報道,發現孕婦總死亡率為25%。本研究孕產婦死亡率為1.3%,低于國外文獻報道,與國內文獻報道的6.0%[15]較為接近;重度PAH組患者死亡率為25%,高于國內文獻報道死亡10.5%[15],與國外文獻報道的17.0%~33.0%相近[14]。據文獻報道,大多數患者死于分娩后第一個月,主要死因為心衰和猝死[14]。終止妊娠后胎盤血循環中斷,子宮收縮使大量血液從子宮進入體循環,加之子宮對下腔靜脈的壓迫解除,靜脈回流增多,回心血量劇烈增多。產褥早期,組織間隙中由于妊娠所潴留的水分回到血循環中,更造成血容量繼續增加,易引起心衰,在產褥期前3天內最為嚴重[16]。

  3.4、 圍產期保健

  通常PAH病情的發展是一個漸進的過程,需嚴密、有效的產前檢查和處理。本研究中7例早孕期主動流產,2例因病情加重孕中晚期行利凡諾引產或剖宮取胎術,2例死亡孕產婦均未正規產檢,其中1例甚至隱瞞病史。由于患者長期處于PAH狀態,機體已耐受,孕早期及中期無明顯癥狀,患者缺乏相關知識,沒有意識到病情的危險,直至孕32周后出現急性心衰,肺水腫,心功能Ⅳ級,錯過了治療機會,導致產后死亡的慘痛教訓。因此,對于高危人群,要求正規產檢,產檢時一旦出現妊娠禁忌癥建議終止妊娠,避免母嬰不良結局的發生。我院作為杭州市危重孕產婦救治中心,針對此類孕婦,開設高危孕產婦聯合門診,由心內科、風濕免疫、產科等專家同時對患者進行診治,及時評估孕婦一般情況、心臟超聲、血液指標等,以期做到關口前移,適時終止,降低孕產婦死亡率。

  3.5、 妊娠合并PAH 患者終止妊娠時機及方式

  一般而言,心功能III~ IV級,重度肺動脈高壓(≥80mmHg),風心病二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓者有相當大的危險,應采取有效避孕措施以避免妊娠,妊娠后即應早期終止[17]。我院在圍產期保健中把握指證,對不宜妊娠的9例患者行治療性流產(表6),治療性流產患者或存在心衰,或為中、重度PAH患者,繼續妊娠風險很大。9例治療性流產中,6例中度PAH、1例重度PAH患者孕早期行人工流產術終止妊妊,1例輕度PAH患者在孕中期行利凡諾引產術終止妊娠,1例輕度PAH患者在孕中期行剖宮取胎術終止妊娠。129例孕晚期終止妊娠的患者中,38例輕度PAH患者產程自然發動,陰道分娩,中度及重度PAH患者均為剖宮產終止妊娠,剖宮產率100%。

  妊娠合并PAH患者何時終止妊娠,需根據患者的心功能狀態、肺動脈壓力和孕周等綜合評估決定。對于心功能Ⅰ~Ⅱ級、肺動脈壓力輕中度升高者,動態密切監護母兒情況,期待治療盡量延長孕周至34周以上。對于陰道分娩血容量變化小、血栓和出血風險小、產后感染少,足月、肺動脈壓輕度升高、心功能良好者可選擇陰道分娩,分娩結局良好[18]。本研究104例晚期妊娠合并輕度PAH患者中,38例患者經陰道分娩,胎兒均存活。剖宮產術可縮短產程,避免長時間子宮收縮引起的血流動力學變化,同時術中硬膜外麻醉可降低周圍血管阻力,減輕心臟負擔,并可削除疲勞和疼痛引起的耗氧增加,是中、重度PAH孕婦終止妊娠的有利措施。但手術存在組織損傷,產后出血,機體處于應激狀態,術中均應密切監測生命體征。產后及術后均為高危時期,必要時患者需轉入重癥監護室監測生命體征及給予進一步生命支持治療。

  綜上所述,妊娠合并PAH患者病情重且變化快,孕前需綜合評估病情決定能否妊娠,孕期需應根據患者一般情況、原發病、心功能分級、肺動脈壓力和孕周等綜合分析,決定其終止妊娠的時機及方式,加強圍產期監測。孕期及終止妊娠后需多學科協作診治,降低孕產婦及胎兒死亡率,以期獲得良好的母嬰結局。

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